건강보험 신청서 작성 Top Best A

Current health insurance status or business classification | 현 건강보험 및 직업 분류에 따른 대상자 *

Work & Travel insurance 기간제 사보험 가입자
Private full-comprehensive insurance 종합사보험 가입자
Self-employed, Freelancer 자영업자, 프리랜서
New arrivals in Germany 신규 독일입국자
Freiwillig GKV 임의 공보험 대상자 *

* Freiwillig GKV 임의공보험 대상자: Brutto 월 5.550,00 € | 연 66.600 € 이상 (2023년도 기준)

Coverage option *

Top Best A
Top Best A+

With care insurance (depending on visa requirements)? *

Yes.
No.

지역에 따라 5년 이내 거주자에 대해서도 관할 외국인청에서 장기요양보험 (Pflegeversicherung | Care insurance) 을 의무사항으로 지정할 수 있습니다. 관할청에서 이를 요구할 경우, 포함하여 계약 요청해 주시기 바랍니다.

Top Best monthly insurance fee (each person) *

Top Best 월 보험료 (장기요양 보험을 포함할 경우, 합산한 월 보험료 작성)

Salutation *

Mr.
Mrs.
Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Birthdate *

생년월일

Insurance age *

만 나이

Email *

이메일 주소

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Proof of residency address (dated within last 3 months) *

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거주지 증명 첨부 (최근 3개월 이내) / 가족구성원을 위한 보험계약의 경우, 성인 보험계약자 중 1인의 거주지 증빙 서류 한부만을 첨부해 주시기 바랍니다. (휴대전화 청구서 제외) / We only require one proof of residency address from the main policyholder for family. (mobile phone bill not acceptable)

Phone *

휴대폰 번호

Identification (Passport) *

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신원증명: 여권 파일 첨부

First entrance date to Germany *

독일입국일

Start date of health Insurance in Germany *

독일에서의 첫 건강보험 계약개시일

Previous health insurance info. in Germany (insurer name and contract period)

독일 입국일로부터의 건강보험 계약정보 (보험사명, 계약기간 / 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)

Current health insurance in Germany (insurer name, contract number and end date of contract) *

현 건강보험 계약만료일자로의 해지절차 진행을 위한 필수정보 (보험사명, 보험계약번호, 계약만료일(dd.mm.yyyy) / 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)

Current health insurance contract file (please attach file, if you can not find the end date of contract)

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현 건강보험 계약만료일 확인에 어려움이 있으실 경우, 계약서 파일을 업로드 해주시기 바랍니다.

Starting month of Top Best insurance cover (It may differ based on current contract end date) *

원하시는 Top Best 보장개시월 (현 보험사 계약해지 통보기간에 따라 실 적용에 차이가 발생할 수 있습니다.) * 직장을 변경하시는 경우, 공보험 2개월의 해지 통보기간 없이 직장 변경일로 부터 보험사 변경 적용이 가능합니다.

German Tax ID *

연말정산 자료로 활용하실 수 있도록 보험사측으로 제출해 드립니다.

[ Contract for family members ]

위 작성 내용과 차이가 있는 정보에 대해서는 아래 추가 작성해 주시기 바랍니다. (예. 독일입국일, 건강보험 개시일...)

Family members information (each person: full name, gender, age, birthdate and german tax ID)

영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 만 나이 / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 독일 세금 ID

[ Payment Methods ]

보험료 납입방법 (자동이체)

Direct Debit (Bank / IBAN / Account holder name) *

자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

Checked *

월 보험료 자동이체 거부 발생 시, 추가 수수료를 포함한 청구내역서가 발급되며 보장 중단의 위험이 발생할 수 있음을 안내드립니다. 보험료 미납 안내 후 2주 이상 연체 시 건강보험 보장 중단 및 계약 해지되며, 보험증권 제출로 인해 취득된 모든 자격이 취소되는 점 알려드립니다.

Please note that if direct-debit is rejected, monthly premium including fees will be charged. If overdue by more than 2 weeks, health insurance coverage will be suspended and the contract will be terminated, and all qualifications obtained by submitting the insurance policy will be cancelled.

Inquiry

문의사항

필수 *

I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).