건강보험 신청서 작성 Top Best A | Top Best A+ form

* Freiwillig GKV 임의공보험 대상자: Brutto 월 5.775 € | 연 69.300 € 이상 (Stand 2024)
관할청에서 장기요양보험 (Pflegeversicherung / Care insurance)을 요구할 경우, 추가 요청해 주시기 바랍니다.
Top Best 월 보험료 (장기요양 보험을 포함할 경우, 합산한 월 보험료 작성)
여권과 동일
한글 성명
생년월일
만 나이
이메일 주소
상세주소 및 우편번호
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거주지 증명 첨부 (최근 3개월 이내) / 가족구성원을 위한 보험계약의 경우, 성인 보험계약자 중 1인의 거주지 증빙 서류 한부만을 첨부해 주시기 바랍니다. (휴대전화 청구서 제외) / We only require one proof of residency address from the main policyholder for family. (mobile phone bill not acceptable)
휴대폰 번호
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신원증명: 여권파일 첨부
독일입국일
독일에서의 첫 건강보험 계약개시일
독일 입국일로부터의 건강보험 계약정보 (보험사명, 계약기간 / 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)
현 건강보험 계약만료일자로의 해지절차 진행을 위한 필수정보 (보험사명, 보험계약번호, 계약만료일(dd.mm.yyyy) / 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)
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현 건강보험 계약만료일 확인에 어려움이 있으실 경우, 계약서 파일을 업로드 해주시기 바랍니다.
원하시는 Top Best 보장개시월 (현 보험사 계약해지 통보기간에 따라 실 적용에 차이가 발생할 수 있습니다.) * 직장을 변경하시는 경우, 공보험 2개월의 해지 통보기간 없이 직장 변경일로 부터 보험사 변경 적용이 가능합니다.
연말정산 자료로 활용하실 수 있도록 보험사측으로 제출해 드립니다.

[ Contract for family members ]

위 작성 내용과 차이가 있는 정보에 대해서는 아래 추가 작성해 주시기 바랍니다. (예. 독일입국일, 건강보험 개시일...)
영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 만 나이 / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 독일 세금 ID

[ Payment Methods ]

보험료 납입방법 (자동이체)
자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)
Please note that if direct-debit is rejected, monthly premium including fees will be charged. If overdue by more than 2 weeks, health insurance coverage will be suspended and the contract will be terminated, and all qualifications obtained by submitting the insurance policy will be cancelled.
문의사항
본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).