건강보험 신청서 작성 5A

It fulfils the requirements of § 257 Abs. 2a of the SGB (Social insurance law) 5 and the § 193 VVG (Insurance contract Law) as requested by the immigration office. This insurance can be contracted for up to 5 years from the date of entry into Germany.

해당 보험은 독일입국일 기준하여 5년까지 계약 가능합니다. 심사절차시 과거병력과 현 건강상태 질문 답변에 따라 추가적인 의사진단서 및 건강검진이 요구될 수 있습니다.

Salutation *

• Mr.
• Mrs.
• Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Birthdate *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

생년월일

Insurance age *

만 나이

Monthly insurance fee *

월 보험료

Email *

이메일 주소

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

독일 입국일

Starting date of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장개시일

End of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장만료일 (독일입국일 기준. 최대 5년)

Does any prior Health insurance cover exist? *

• Yes.
• No.

독일 입국 이후 건강보험 계약이 있으셨습니까? 또는 현재 건강보험 계약이 있으십니까?

If yes, please state name of the insurer, contract no. and contract period (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)

건강보험 계약이 있으셨거나 있으실 경우, 보험사명과 보험계약번호 그리고 계약 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.

[ Health questions ]

건강상태 질문

Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

Is there any existing medical conditions which need treatment in hospital, out-patient service or at the dentist? *

• Yes.
• No.

병원, 외래 또는 치과에서 치료가 필요한 기존 의학적 병력이 있으십니까?

If yes, please write the diagnosis.

기존 진단 병력이 있으실 경우, 진단명(영문)을 작성해 주시기 바랍니다. (과거병력, 기존 진단병력 보장 제외)

Checked *

• Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage.

허위 답변의 경우, 보험사측에서 보장을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.

Questions

문의사항) 진단명 외, 한국어로 작성 가능합니다.

[family members ]

인적사항 이외 모든 정보가 동일한 경우에만 사용 가능합니다.

Personal Information

영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 키(cm) / 몸무게(kg) / 진단유무 (유/무) / 진단명 (없을 경우, "없음" 작성)

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (1) 자동이체와 (2) 신용카드 결제 중 선택

(1) Direct Debit (Bank / IBAN / Account Holder)

자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

(2) Credit card

• Visa
• Mastercard
• Diners

신용카드 결제 (2, 2-1, 2-2, 2-3항 필수작성)

(2-1) Credit card (Name of Credit card holder / Card number / Valid Till (Month/Year))

신용카드 결제 (신용카드 소지자 영문성명 / 카트 번호 / 유효기간 (월/년))

(2-2) Credit card verification number (CVC or CVV)

신용카드 뒷면 (세자리 숫자) 인증번호

(2-3) Payment cycle *

• Monthly
• Quarterly
• Half a year
• Annually

납입 주기 (월납, 분기납, 반기납, 연납)

필수 *

• I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).

브로커 위임서 및 계약 요청 Requesting broker mandate and contract