건강보험 신청서 작성 5A

It fulfils the requirements of § 257 Abs. 2a of the SGB (Social insurance law) 5 and the § 193 VVG (Insurance contract Law) as requested by the immigration office. This insurance can be contracted for up to 5 years from the date of entry into Germany.

해당 보험은 독일 입국일 기준하여 5년까지 계약 가능합니다.

여권과 동일
한글 성명
//
생년월일
만 나이
월 보험료
이메일 주소
상세주소 및 우편번호
국적
휴대폰 번호
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독일 입국일
보장 개시일
보장 만료일
독일 입국 이후 건강보험 계약이 있으셨습니까? 또는 현재 건강보험 계약이 있으십니까?
건강보험 계약이 있으셨거나 있으실 경우, 보험사명과 보험계약번호 그리고 계약 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.

[ Health questions ]

건강상태 질문
키(cm), 몸무게(kg)
병원, 외래 또는 치과에서 치료가 필요한 기존 의학적 병력이 있으십니까?
기존 진단 병력이 있으실 경우, 진단명(영문)을 작성해 주시기 바랍니다. (기존 진단 병력 보장 제외)
허위 답변의 경우, 보험사측에서 보장을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.
문의사항) 진단명 외, 한국어로 작성 가능합니다.

[family members ]

인적사항 이외 모든 정보가 동일한 경우에만 사용 가능합니다.
영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 키(cm) / 몸무게(kg) / 진단유무 (유/무) / 진단명 (없을 경우, "없음" 작성)

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (자동이체와 신용카드 결제 중 선택)
자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)
신용카드 결제 (신용카드 소지자 영문성명 / 카트 번호 / 유효기간 (월/년))
신용카드 뒷면 (세자리 숫자) 인증번호
납입 주기 (월납, 분기납, 반기납, 연납)
본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).