건강보험 신청서 작성 5BC

It fulfils the requirements of § 257 Abs. 2a of the SGB (Social insurance law) 5 and the § 193 VVG (Insurance contract Law) as requested by the immigration office. Compulsory care insurance can be included. This insurance can be contracted for up to 5 years from the date of entry into Germany. Depending on your past medical history and your current health status, you may be required to submit an additional medical diagnosis and treatment status report.

해당 보험은 독일 입국일 기준하여 5년까지 계약 가능합니다. 과거병력과 현 건강상태 질문 답변에 따라 추가적인 의료 진단서 및 치료상태 레포트 제출이 요구될 수 있습니다.

보장 선택
치아보장 포함 유무
지역에 따라 5년 이내 거주자에 대해서도 관할 비자청에서 장기요양보험(Care insurance)을 의무사항으로 지정할 수 있습니다. 비자청에서 이를 요구할 경우, 포함하여 계약 요청해 주시기 바랍니다.
계약 시 설정 원하시는 연 본인부담금을 선택해 주시기 바랍니다.
월 보험료 (치아보장, 장기요양보험 포함 유무에 따른 총 합산 보험료 작성)
여권과 동일
한글 성명
이메일 주소
//
생년월일
만 나이
결혼 여부
직업 (영문)
독일 세금 ID를 발급 받으신 분은 필수로 작성해 주시기 바랍니다.
상세주소 및 우편번호
국적
휴대폰 번호
//
독일 입국일
보장 개시일
보장 만료일
현재 임시 거주허가를 받으셨습니까? 아니면 신청 중이십니까?
지난 12개월 동안의 보험 적용 범위: 보험사명(영문) / 보험계약번호 / 계약기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) / 거주국가 / (독일 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)

[ Health questions ]

건강상태 질문
키(cm), 몸무게(kg)
최근 3년 동안 외래진료나 치료를 받은 적이 있습니까?
만약 그렇다면, 진단명(영문)과 질병 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.
지난 10년 이내 입원치료 또는 수술을 받은적이 있습니까? (32세 이하는 최근 5년간)
만약 그렇다면, 진단명(영문), 치료명(영문) 또는 수술의 종류(영문)를 기재하십시오.
지난 10년 동안 심리 치료가 권장되거나 시행된 적이 있습니까? 아니면 현재 심리치료를 계획하고 있습니까?
만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.
최근 3년 동안 난임 또는 불임으로 인해 진료나 상담을 받으신 적이 있으십니까?
만약 그렇다면, 자녀를 원하는 마음이 있으십니까?
외래 환자 또는 입원 환자 치료가 권장되거나 계획 중이십니까?
만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.
지난 3년 동안 치료를 받지 않았거나 현재 겪고 있는 신체적 또는 정신적 질병, 불만 또는 중독(약물, 알코올 또는 약물 등)으로 신체적 또는 정신적으로 고통 받고 있습니까?
만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.
만성 질환, 유기적 또는 신체적 결함, 신체 이식 또는 보철물(예: 유방 이식 또는 인공 관절)이 있습니까?
만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.
HIV 진단을 받은 적이 있습니까? (AIDS 검사)
판정된 장애가 있으십니까?
만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.
안경이나 콘택트 렌즈를 착용하거나 권장 또는 처방 받았습니까?
만약 그렇다면, +8/-8 디옵터부터 디옵터를 명시하십시오.

Dental questions

치아보장을 포함하고 싶으신 분들만 필수적으로 아래 질문에 답해주시기 바랍니다. Please answer those questions only who want to include the dental coverage.
지난 3년 동안 정기적으로 치아검진(검사 포함)이나 치료를 받고 계십니까?
현재 치과 치료를 받고 있습니까, 아니면 치료가 권장되거나 계획되어 있습니까?
잇몸 질환(예: 치주염)이 있거나 영구치아가 비정상적인 위치에 존재합니까? (만 16세 이상만 답변)
발치된 치아(사랑니 제외) 중 아직 의치 치료가 되지 않은 치아가 있습니까? (만 16세 이상만 답변)
만약 그렇다면, 발치 후 치료되지 않은 치아의 개수를 기재하십시오.
의치 (임플란트, 브릿지, 크라운, 부분 크라운 및 보철물 포함)가 있습니까?
만약 그렇다면, 의치의 개수와 각각의 의치 시술완료 일자(dd.mm.yyyy)를 기재하십시오.
허위 답변의 경우, 보험사측에서 보장을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다. 귀하의 건강 상태가 건강 보험 보장에 불이익을 주는지의 여부가 확실하지 않은 경우, 아래 문의를 남겨주시면 확인해 드리도록 하겠습니다. 문의 작성 시 진단명은 영문으로 작성해 주시기 바랍니다.
문의사항) 진단명 외, 한국어로 작성 가능합니다.

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (자동이체)
자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)
본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).