건강보험 신청서 작성 5BC

It fulfils the requirements of § 257 Abs. 2a of the SGB (Social insurance law) 5 and the § 193 VVG (Insurance contract Law) as requested by the immigration office. Compulsory care insurance can be included. This insurance can be contracted for up to 5 years from the date of entry into Germany. Depending on your past medical history and your current health status, you may be required to submit an additional medical diagnosis and treatment status report.

해당 보험은 독일입국일 기준하여 5년까지 계약 가능합니다. 심사절차시 월수입증명 또는 재정증명, 과거병력과 현 건강상태 질문 답변에 따라 추가적인 의사진단서 및 건강검진이 요구될 수 있습니다.

Coverage option *

• Better 5B
• Better 5C

보장 선택

With a dental coverage? *

• Yes, with D1 coverage.
• Yes, with D2 coverage.
• No, without.

치아보장 포함 유무

With a care insurance? *

• Yes.

독일입국일 기준 5년 이내 거주자에 대해서도 해당 보험사의 경우 장기요양보험(Care insurance)을 의무사항으로 포함하고 있습니다.

With which Self-Participation per year? *

• Max. 500 €
• Max. 1.200 €

계약 시 설정 원하시는 연 본인부담금을 선택해 주시기 바랍니다.

Monthly insurance fee *

월 보험료 (치아보장, 장기요양보험 포함 유무에 따른 총 합산 보험료 작성)

Salutation *

• Mr.
• Mrs.
• Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Email *

이메일 주소

Birthdate *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

생년월일

Insurance age *

만 나이

Marital Status *

• Single
• Married

결혼 여부

Occupation *

직업 (영문)

German Tax ID

독일 세금 ID를 발급 받으신 분은 필수로 작성해 주시기 바랍니다.

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *

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독일 입국일

Last three-month income proof (min. 30.000 EUR per year) *

Click or drag a file to this area to upload.

대학생의 경우 월소득증명 면제 (학생증 첨부)

Starting date of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 개시일

End of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 만료일

Has a temporary residence permit been acquired or is this currently being applied for? *

• permitted
• applied

현재 임시 거주허가를 받으셨습니까? 또는 신청 중이십니까?

Previous insurance coverage during the last 12 months: Name of Insurer / Insurance number / Contract period (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) / Country of stay) *

지난 12개월 동안의 보험 적용 범위: 보험사명(영문) / 보험계약번호 / 계약기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) / 거주국가 / (독일 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)

[ Health questions ]

건강상태 질문

1. Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

2. Have out-patient medical check-ups or treatments been carried out during the last 3 years? *

• Yes.
• No.

최근 3년 동안 외래진료나 치료를 받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and period of illness (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy).

만약 그렇다면, 진단명(영문)과 질병 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.

3. Did in-patient treatments or operations take place within the last 10 years? (For persons 32 years or younger only the details for the last 5 years must be given) *

• Yes.
• No.

지난 10년 이내 입원치료 또는 수술을 받은적이 있습니까? (32세 이하는 최근 5년간)

If yes, please write the diagnosis, what kind of a surgery or treatments.

만약 그렇다면, 진단명(영문), 치료명(영문) 또는 수술의 종류(영문)를 기재하십시오.

4. Has a psychotherapy been recommended or carried out for the last 10 years or is a psychotherapy intended now? *

• Yes.
• No.

지난 10년 동안 심리 치료가 권장되거나 시행된 적이 있습니까? 아니면 현재 심리치료를 계획하고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and kind of treatment.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

5. During the last 3 years have you had been in medical treatment or consultation due to sterility? (to be answered by male and female applicants) *

• Yes.
• No.

최근 3년 동안 난임 또는 불임으로 인해 진료나 상담을 받으신 적이 있으십니까?

If yes, do you have an unfulfilled wish for a child?

• Yes.
• No.

만약 그렇다면, 자녀를 원하는 마음이 있으십니까?

6. Is an outpatient or in-patient medical treatment intended or recommended? *

• Yes.
• No.

외래 환자 또는 입원 환자 치료가 권장되거나 계획 중이십니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

7. Have you been suffering from any disease, complaint, or addiction (such as drugs, alcohol, or medicaments), physical or psychological which have not been treated in the last 3 years or are you suffering from them at present? *

• Yes.
• No.

지난 3년 동안 치료를 받지 않았거나 현재 겪고 있는 신체적 또는 정신적 질병, 불만 또는 중독(약물, 알코올 또는 약물 등)으로 신체적 또는 정신적으로 고통 받고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

8. Do chronic diseases, organic or physical faults, body implants or prostheses (e. g. breast implants or artificial joints) exist? *

• Yes.
• No.

만성 질환, 유기적 또는 신체적 결함, 신체 이식 또는 보철물(예: 유방 이식 또는 인공 관절)이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

9. Have you ever been diagnosed with HIV (e.g. by an AIDS test)? *

• Yes.
• No.

HIV 진단을 받은 적이 있습니까? (AIDS 검사)

10. Do you have a recognized handicap? *

• Yes.
• No.

판정된 장애가 있으십니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

11. Do you wear spectacles or contact lenses, or have they been recommended or prescribed? *

• Yes.
• No.

안경이나 콘택트 렌즈를 착용하거나 권장 또는 처방 받았습니까?

If yes, please state dioptres from +8/–8 dioptres on.

만약 그렇다면, +8/-8 디옵터부터 디옵터를 명시하십시오.

Dental questions

치아보장을 포함하고 싶으신 분들만 필수적으로 아래 질문에 답해주시기 바랍니다. Please answer those questions only who want to include the dental coverage.

1. Have you had regular dental examinations (check-ups as well) or treatment during the last 3 years?

• Yes.
• No.

지난 3년 동안 정기적으로 치아검진(검사 포함)이나 치료를 받고 계십니까?

2. Are you in dental treatment now or is a treatment been recommended or intended?

• Yes.
• No.

현재 치과 치료를 받고 있습니까, 아니면 치료가 권장되거나 계획되어 있습니까?

3. Does a gum disease (e. g. periodontitis) or an anomalous position of the teeth exist? (Only for persons 16 years or older)

• Yes.
• No.

잇몸 질환(예: 치주염)이 있거나 영구치아가 비정상적인 위치에 존재합니까? (만 16세 이상만 답변)

4. Are any teeth (except for wisdom teeth) having been extracted which have not been replaced yet? (Only for persons 16 years or older)

• Yes.
• No.

발치된 치아(사랑니 제외) 중 아직 의치 치료가 되지 않은 치아가 있습니까? (만 16세 이상만 답변)

If yes, please state number of missing teeth.

만약 그렇다면, 발치 후 치료되지 않은 치아의 개수를 기재하십시오.

5. Do you have dentures (replaced or crowned teeth, included implants, bridges, crowns, partial crowns, and prostheses)?

• Yes.
• No.

의치 (임플란트, 브릿지, 크라운, 부분 크라운 및 보철물 포함)가 있습니까?

If yes, please state number and date of implementing of each.

만약 그렇다면, 의치의 개수와 각각의 의치 시술완료 일자(dd.mm.yyyy)를 기재하십시오.

Checked *

• Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage. If you are not sure that your medical situation whether bring you disadvantage for your health insurance cover or not, please contact us for consulting.

허위 답변의 경우, 보험사측에서 보장을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다. 귀하의 건강 상태가 건강 보험 보장에 불이익을 주는지의 여부가 확실하지 않은 경우, 아래 문의를 남겨주시면 확인해 드리도록 하겠습니다. 문의 작성 시 진단명은 영문으로 작성해 주시기 바랍니다.

Questions

문의사항) 진단명 외, 한국어로 작성 가능합니다.

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자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

필수 *

• I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

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