건강보험 신청서 작성 3ABC

It fulfils the requirements the § 193 VVG (Insurance contract Law). This insurance can be contracted for up to 3 years from the date of entry into Germany.

해당 보험등급은 독일입국일 기준하여 최대 3년까지 계약 가능합니다. 계약기간에 따른 일별 보험료는 각 페이지 하단을 참고해 주시기 바랍니다.

Coverage option *

• Basic 3A
• Basic 3B
• Basic 3C

보장 선택

Salutation *

• Mr.
• Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Email *

이메일 주소

Birthdate *

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생년월일

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *

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최초 독일입국일

Starting date of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장개시일 (시스템상 적용 가능한 가장 빠른 설정일은 평일 접수 시 당일 또는 익일입니다.)

End of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장만료일자 (독일입국일~ dd.mm.yyyy) 최대 3년 설정가능. 체류일정 또는 출국일자가 확정되지 않은 경우, 최대 3년 계약을 설정하시는 것이 이후 클레임 상황에 따른 보험사측 계약연장거부를 예방할 수 있습니다. (출국 증명서류 제출을 통해 계약중도해지 가능)

[ Health questions ]

건강상태 질문

Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

Is there any existing medical conditions which need treatment in hospital, out-patient service or at the dentist? *

• Yes.
• No.

병원, 외래 또는 치과에서 치료가 필요한 기존 의학적 병력이 있으십니까?

If yes, please write the diagnosis.

기존 진단 병력이 있으실 경우, 진단명을 작성해 주시기 바랍니다. (과거병력/현증 보장 제외)

Checked *

• Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage.

허위 답변의 경우, 보험사가 보장을 거부 할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.

[ Family members ]

가족구성원 건강보험 계약 동시 진행 시, 독일최초입국일/보장만료일자에 차이가 있을 경우, 아래 개인정보란에 추가로 작성하여 주시기 바랍니다.

Each insured personal information

각 피보험자별 개인정보 작성: 보장(Basic 3A, 3B, 3C 중 개별 선택가능) / 영문성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 키(cm) / 몸무게(kg) / 기존 진단병력 유무 (유/무) / 영문진단명 (없을 경우, "없음" 작성)

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (1) 자동이체와 (2) 신용카드 결제 중 택1)

(1) Direct Debit (Bank / IBAN / Account Holder)

매월 자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

(2) Credit card

• Visa
• Mastercard
• Diners

(2-1) Credit card (Name of Credit card holder / Card number / Valid Till (Month/Year))

신용카드 결제 (신용카드 소지자 영문성명 / 카트 번호 / 유효기간 (월/년))

(2-2) Credit card verification number (CVC or CVV)

신용카드 뒷면 (세자리 숫자) 인증번호

(2-3) Payment cycle *

• Monthly
• Quarterly
• Half a year
• Annually

납입 주기 (월납, 분기납, 반기납, 연납)

필수 *

• I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).

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