건강보험 신청서 작성 3ABC

It fulfils the requirements the § 193 VVG (Insurance contract Law). This insurance can be contracted for up to 3 years from the date of entry into Germany.

해당 보험은 독일 입국일 기준하여 최대 3년까지 계약 가능합니다.

Coverage option *

• Basic 3A
• Basic 3B
• Basic 3C

보장 선택

Salutation *

• Mr.
• Mrs.
• Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Email *

이메일 주소

Birthdate *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

생년월일

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

독일 입국일

Starting date of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 개시일

End of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 만료일

[ Health questions ]

건강상태 질문

Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

Is there any existing medical conditions which need treatment in hospital, out-patient service or at the dentist? *

• Yes.
• No.

병원, 외래 또는 치과에서 치료가 필요한 기존 의학적 병력이 있으십니까?

If yes, please write the diagnosis.

기존 진단 병력이 있으실 경우, 진단명을 작성해 주시기 바랍니다. (보장 제외)

Checked *

• Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage.

허위 답변의 경우, 보험사가 보장을 거부 할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.

[ Family members ]

인적사항 이외 모든 정보가 동일한 경우에만 사용 가능합니다.

Personal Information

보장(Basic 3A, 3B, 3C 중 선택) / 영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 키(cm) / 몸무게(kg) / 진단유무 (유/무) / 진단명 (없을 경우, "없음" 작성)

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (자동이체와 신용카드 결제 중 선택)

Direct Debit (Bank / IBAN / Account Holder)

자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

Credit card

• Visa
• Mastercard
• Diners

Credit card (Name of Credit card holder / Card number / Valid Till (Month/Year))

신용카드 결제 (신용카드 소지자 영문성명 / 카트 번호 / 유효기간 (월/년))

Credit card verification number (CVC or CVV)

신용카드 뒷면 (세자리 숫자) 인증번호

Payment cycle *

• Monthly
• Quarterly
• Half a year
• Annually

납입 주기 (월납, 분기납, 반기납, 연납)

Request of Broker mandate *

• Yes.
• No.

기존 독일보험의 계약 해지를 저희사에서 진행하길 원하시는 경우에만 브로커 위임서를 요청해 주시기 바랍니다.

필수 *

• I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).

계약 요청 Requesting contract