건강보험 신청서 작성 3ABC - Sicher Sicher to Stay

Coverage option *

Basic 3A
Basic 3B
Basic 3C

보장 선택

Salutation *

Mr.
Mrs.
Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Email *

이메일 주소

Birthdate *//

생년월일

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *//

독일 입국일

Starting date of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 개시일

End of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 만료일

[ Health questions ]

건강상태 질문

Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

Is there any existing medical conditions which need treatment in hospital, out-patient service or at the dentist? *

Yes.
No.

병원, 외래 또는 치과에서 치료가 필요한 기존 의학적 병력이 있으십니까?

If yes, please write the diagnosis.

기존 진단 병력이 있으실 경우, 진단명을 작성해 주시기 바랍니다. (보장 제외)

Checked *

Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage.

허위 답변의 경우, 보험사가 보장을 거부 할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.

[ Family members ]

인적사항 이외 모든 정보가 동일한 경우에만 사용 가능합니다.

Personal Information

보장(Basic 3A, 3B, 3C 중 선택) / 영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 키(cm) / 몸무게(kg) / 진단유무 (유/무) / 진단명 (없을 경우, "없음" 작성)

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (자동이체와 신용카드 결제 중 선택)

Direct Debit (Bank / IBAN / Account Holder)

자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

Credit card

Visa
Mastercard
Diners

Credit card (Name of Credit card holder / Card number / Valid Till (Month/Year))

신용카드 결제 (신용카드 소지자 영문성명 / 카트 번호 / 유효기간 (월/년))

Credit card verification number (CVC or CVV)

신용카드 뒷면 (세자리 숫자) 인증번호

Payment cycle *

Monthly
Quarterly
Half a year
Annually

납입 주기 (월납, 분기납, 반기납, 연납)

필수 *

I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).