건강보험 신청서 작성 4AB

It fulfils the requirements the § 193 VVG (Insurance contract Law). This insurance can be contracted for up to 4 years from the date of entry into Germany. Depending on your past medical history and your current health status, you may be required to submit an additional medical treatment status report.

해당 보험은 독일 입국일 기준하여 4년까지 계약 가능합니다. 과거병력과 현 건강상태 질문 답변에 따라 추가적인 의료 진단서 및 치료상태 레포트 제출이 요구될 수 있습니다.

Coverage option *

• Basic 4A
• Better 4B

보장 선택

Insurance age *

만 나이

월 보험료 *

확인하신 월 보험료에 월 자동이체 수수료 3€가 추가됩니다.

Salutation *

• Mr.
• Mrs.
• Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Birthdate *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

생년월일

Email *

이메일 주소

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

독일 입국일

Starting date of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 개시일

End of insurance cover (dd.mm.yyyy) *

보장 만료일

[ Health questions ]

건강상태 질문

1. Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

2. Are you currently or in the last 15 years, have treatment costs of a long-term illness which been 100% covered by a health insurance? *

• Yes.
• No.

현재 또는 지난 15년 동안, 건강 보험으로 100% 보장되는 장기질병 치료비용 내역이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and period of illness (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy).

만약 그렇다면, 진단명(영문)과 질병 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.

3. Have you been hospitalized or operated in a clinic in the past 10 years? *

• Yes.
• No.

지난 10년 동안 병원에 입원하거나 수술을 받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis, what kind of a surgery and period of illness (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy).

만약 그렇다면, 진단명(영문), 수술의 종류(영문)와 질병 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.

4. Are treatments currently taking place or are treatments planned? *

• Yes.
• No.

치료가 현재 진행 중이거나 계획되어 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and kind of treatment.

만약 그렇다면, 진단명(영문), 치료명(영문)을 기재하십시오.

5. Have you consulted a doctor in the last 5 years about an impairment of the bones, tendons, ligaments, joints, or a rheumatic impairment, including impairment of the spine (herniated disc, lumbago, cervicalgia, sciatica or other) or other impairments of the fibromyalgia type? *

• Yes.
• No.

지난 5년 동안 뼈, 힘줄, 인대, 관절의 손상 또는 척추 손상(디스크, 요통, 경추, 좌골 신경통...) 또는 기타 손상을 포함한 류마티스 손상 또는 섬유근육통 유형의 장애에 대해 의사와 상담한 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

6. Have you consulted a doctor in the last 5 years because of a cardiovascular disorder (examples: high blood pressure, pulmonary embolism, cardiac arrhythmia, phlebitis, heart attack, stroke) or because of any other impairment of the heart and / or the circulation? *

• Yes.
• No.

지난 5년 동안 심혈관 질환 (예: 고혈압, 폐색전증, 심장 부정맥, 정맥염, 심장마비, 뇌졸중) 또는 기타 심장 손상 및 또는 순환 장애로 인해 의사와 상담한 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

7. Have you consulted a doctor in the past 5 years about breathing difficulties (examples: asthma, recurrent or chronic bronchitis or other diseases of the respiratory tract) that do not belong to the acute seasonal diseases? *

• Yes.
• No.

지난 5년 동안 급성 계절성질환에 속하지 않는 호흡곤란 (예: 천식, 재발성 만성 기관지염 또는 기타 호흡기 질환)에 대해 의사와 상담한 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

8. Have you had a test for HIV seropositivity (AIDS), hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) and the result was “positive”? *

• Yes.
• No.

HIV 혈청양성(AIDS), B형 간염(HBV), C형 간염(HCV) 검사를 받은적이 있을 경우, 결과가 "양성"이었습니까?

9. Have you received medical treatment for more than 30 days on a doctor's prescription in the last 5 years? *

• Yes.
• No.

지난 5년간 의사의 처방에 따라 30일 이상 치료를 받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

10. Are you currently or in the last 5 years have you been released from work for health reasons (in full or in part)? (excluding statutory leave and maternity) *

• Yes.
• No.

현재 또는 지난 5년 동안 건강상의 이유로 (전체 또는 부분적으로) 직장에서 해고된 적이 있으십니까? (법정휴가 및 출산휴가 제외)

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

11. Are you currently ill and / or have symptoms or are you receiving medical treatment? *

• Yes.
• No.

현재 아프거나 증상이 있거나 치료를 받고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

12. Are you currently receiving regularly or medically prescribed medical treatment for 30 days or longer? *

• Yes.
• No.

현재 30일 또는 30일 이상 정기적으로 또는 의학적으로 처방된 치료를 받고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

13. Do you have a pension or benefit due to an incapacity for work or disability? *

• Yes.
• No.

장애나 일을 할 수 없음을 이유로 연금이나 혜택을 받고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

14. Do you have a deformity or a disability? *

• Yes.
• No.

기형이나 장애가 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

15. Are any medical examinations (laboratory, medical imaging, endoscopy, or other medical examinations) in the next 12 months planned? *

• Yes.
• No.

향후 12개월 동안의 건강 검진(연구실 검사, X-Ray, CT..., 내시경 또는 기타 검사)이 계획되어 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

16. Are any specialist consultations in the next 12 months planned? *

• Yes.
• No.

향후 12개월 동안 전문의 상담이 계획되어 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

17. Are any surgeries in the next 12 months planned? *

• Yes.
• No.

향후 12개월 동안 수술이 계획되어 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

Checked *

• Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage. If you are not sure that your medical situation whether bring you disadvantage for your health insurance cover or not, please contact us for consulting.

허위 답변의 경우, 보험사측에서 보장을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다. 귀하의 건강 상태가 건강 보험 보장에 불이익을 주는지의 여부가 확실하지 않은 경우, 아래 문의를 남겨주시면 확인해 드리도록 하겠습니다. 문의 작성 시 진단명은 영문으로 작성해 주시기 바랍니다.

Questions

문의사항) 진단명 외, 한국어로 작성 가능합니다.

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (자동이체와 신용카드 결제 중 선택)

Direct Debit (Bank / IBAN / Account Holder)

자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

Credit card

• Visa
• Mastercard
• Diners

Credit card (Name of Credit card holder / Card number / Valid Till (Month/Year))

신용카드 결제 (신용카드 소지자 영문성명 / 카트 번호 / 유효기간 (월/년))

Credit card verification number

신용카드 뒷면 (세자리 숫자) 인증번호

Payment cycle *

• Monthly
• Quarterly
• Half a year
• Annually

납입 주기 (월납, 분기납, 반기납, 연납)

필수 *

• I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).

브로커 위임서 및 계약 요청 Requesting broker mandate and contract