Comprehensive health insurance application form - Health Insurance in Germany

보험계약자 정보 Applicant/Policy holder information

미성년 자녀의 경우, 부모 중 1인의 명의로 보험계약이 체결됩니다. 자녀의 건강상태 정보는 피보험자 정보란에 기입하여 주시기 바랍니다.

Salutation *

Mr.
Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Email *

이메일 주소

Marital Status *

Single
Married

결혼 여부

Status *

Self-employed
Free-lance
Employee
Not working

German Tax ID

독일 세금 ID를 발급 받으신 분은 필수로 작성해 주시기 바랍니다. (소득공제 혜택적용)

Nationality *

국적

Passport *

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여권사본

피보험자 정보 Insured person information

피보험자가 위 보험계약자와 동일할 경우, 필수항목만을 작성해 주시기 바랍니다. 하지만 해당 계약건이 성인 본인이 아닌, 미성년 자녀를 위한 보험계약의 경우 아래 모든 항목(건강상태 질문서 포함)을 작성하여 주시기 바랍니다.

Salutation

Mr.
Ms.

First name & Last name

First

Last

여권과 동일

Birthdate

생년월일

First entrance date to Germany *

독일 최초입국일

Nationality

국적

Starting date of insurance contract (dd.mm.yyyy) *

보험계약개시일자

What type of residence permit do you have or have you applied or will you applying for? *

Limited residence permit
Unlimited residence permit

체류허가 비자형태

Previous insurance coverage during the last 12 months: Name of Insurer / Contract period (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) *

지난 12개월 동안의 보험적용 범위: 보험사명(영문) / 계약기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) / (독일 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)

[ Health questions for insured ]

피보험자 건강상태 질문

1. Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

2. Have out-patient examinations (also medical check-ups and medical check-ups due to pre-existing diseases or development disturbances as well) or treatments by doctors, non-medical practitioners or other persons who have treated you been carried out during the last 3 years? *

Yes.
No.

최근 3년 동안 의사, 비의료인 등에 의해 외래 검사(기존 질병 또는 발달 장애로 인한 건강 검진 및 건강 검진도 포함) 또는 치료를 받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and period of illness (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy).

만약 그렇다면, 진단명(영문)과 질병 기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy)을 기재하십시오.

3. Did in-patient treatments or operations take place within the last 10 years? (For persons 32 years or younger only the details for the last 5 years must be given) *

Yes.
No.

지난 10년 이내에 입원 검사, 입원 치료 또는 수술을 받은 적이 있습니까? (32세 이하인 경우 최근 5년간의 세부 정보)

If yes, please write the diagnosis, what kind of a surgery or treatments.

만약 그렇다면, 진단명(영문), 치료명(영문) 또는 수술의 종류(영문)를 기재하십시오.

4. Has a psychotherapy been recommended or carried out for the last 10 years or is a psychotherapy intended? *

Yes.
No.

지난 10년 동안 심리 치료가 권장되거나 시행된 적이 있습니까? 아니면 현재 심리치료를 계획하고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and kind of treatment.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

5. During the last 3 years have you had been in medical treatment or consultation due to sterility? (to be answered by male and female applicants) *

Yes.
No.

최근 3년 동안 난임 또는 불임으로 인해 진료나 상담을 받으신 적이 있으십니까?

If yes, do you have an unfulfilled wish for a child?

Yes.
No.

만약 그렇다면, 자녀를 원하는 마음이 있으십니까?

6. Is an out-patient or in-patient examination, treatment or operation by doctors, nonmedical practitioners or other persons necessary, intended or recommended? *

Yes.
No.

의사, 비의료인 등에 의해 외래 또는 입원 검사, 치료 또는 수술이 필요하거나, 의도되거나, 권장됩니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

7. Have you been suffering from any disease, complaint, or addiction (such as drugs, alcohol, or medicaments), physical or psychological which have not been treated in the last 3 years or are you suffering from them at present? *

Yes.
No.

지난 3년 동안 치료를 받지 않았거나 현재 겪고 있는 신체적 또는 정신적 질병, 불만 또는 중독(약물, 알코올 또는 약물 등)으로 신체적 또는 정신적으로 고통 받고 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

8. Do chronic diseases, organic or physical faults, body implants or prostheses (e. g. breast implants or artificial joints) exist? *

Yes.
No.

만성 질환, 유기적 또는 신체적 결함, 신체 이식 또는 보철물(예: 유방 이식 또는 인공 관절)이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

9. Have you ever been diagnosed with HIV (e.g. by an AIDS test)? *

Yes.
No.

HIV 진단을 받은 적이 있습니까? (AIDS 검사)

10. Do you have a recognized handicap? *

Yes.
No.

판정된 장애가 있으십니까?

If yes, please join a copy of the recognition certifiate mentioning the wording of your handicap or the degree of the handicap (German GbB)

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해당되는 경우, 장애 문구 또는 장애 정도가 명시된 증명서 사본을 제출해 주시기 바랍니다. (German GbB).

11. Have you taken during the last 3 years or do you take medicaments regularly – possibly also as a prevention?

Yes.
No.

지난 3년 동안 약을 복용했거나 예방 차원에서 정기적으로 약을 복용하고 있습니까?

12. Do you wear spectacles or contact lenses, or have they been recommended or prescribed? *

Yes.
No.

안경이나 콘택트 렌즈를 착용하거나 권장 또는 처방 받았습니까?

If yes, please state dioptres from +8/–8 dioptres on.

만약 그렇다면, +8/-8 디옵터부터 디옵터를 명시하십시오.

13. Have you had regular dental examinations (check-ups as well) or treatment during the last 3 years?

Yes.
No.

지난 3년 동안 정기적으로 치아검진(검사 포함)이나 치료를 받고 계십니까?

14. Are you in dental treatment at the moment or is treatment because of dental or orthodontic regulation, periodontosis or dentures being carried out or is it necessary, recommended or intended?

Yes.
No.

현재 치과 치료를 받고 있거나 치아 교정, 치주 질환 또는 틀니로 인한 치료가 진행 중이거나 필요, 권장 또는 예정되어 있나요?

If applicable, please submit the tentative treatment plan

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해당되는 경우, 임시 치료 계획서를 제출하시기 바랍니다.

15. Does a gum disease (e. g. periodontitis) or an anomalous position of the teeth exist? (Only for persons 16 years or older)

Yes.
No.

잇몸 질환(예: 치주염)이 있거나 영구치아가 비정상적인 위치에 존재합니까? (만 16세 이상만 답변)

16. Are any teeth (except for wisdom teeth) having been extracted which have not been replaced yet? (Only for persons 16 years or older)

Yes.
No.

발치된 치아 중 (사랑니 또는 공간이 적어 발치한 치아 제외) 아직 치료되지 않은 치아가 있습니까? (만 16세 이상만 답변)

If yes, please state number of missing teeth.

만약 그렇다면, 발치 후 치료되지 않은 치아의 개수를 기재하십시오.

17. Do you have dentures (replaced or crowned teeth, included implants, bridges, crowns, partial crowns, and prostheses)?

Yes.
No.

의치 (임플란트, 브릿지, 크라운, 부분 크라운 및 보철물 포함)가 있습니까?

If yes, please state number and date of implementing of each.

만약 그렇다면, 의치의 개수와 각각의 의치 시술완료 일자(dd.mm.yyyy)를 기재하십시오.

* Declaration of the state of health *

I confirm the submitted data above.

Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline or cancel the coverage. / 허위 답변이 확인될 경우, 보험사측에서 계약체결을 거부/취소 할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.

[ Payment Methods ]

월보험료 납입설정

Direct Debit (Bank / IBAN / Account Holder) *

자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)

필수 동의 *

I hereby confirm that the Sicher Sicher GmbH is permitted to use data for the processing of insurance matters and is allowed to contact me (Opt-In).

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).