건강보험 신청서 A form

계약기간에 제한이 없는 보험 상품으로 신청서 작성 시 과거병력과 현 건강상태 질문 답변에 따라 추가적인 의료 진단서 및 치료상태 레포트 제출 또는 건강검진 및 치아검진이 요구될 수 있습니다.

As an insurance product with no contract period limit, depending on your past medical history and answers to questions about your current health status when filling out an application, you may be required to submit an additional medical treatment status report, or might be requested to have a health checkup and dental checkup.

With a care insurance (depending on visa requirements)? *

• Yes.
• No.

지역에 따라 5년 이내 거주자에 대해서도 관할 비자청에서 장기요양보험(Care insurance)을 의무사항으로 지정할 수 있습니다. 비자청에서 이를 요구할 경우, 포함하여 계약 요청해 주시기 바랍니다. (만 나이에 따른 Care insurance 추가 비용 참조)

With Self-Participation per year or without ? *

• with max. 300 €
• None

계약 시 설정 원하시는 연 본인부담금을 선택해 주시기 바랍니다. (본인부담금 설정 조건에 따른 월보험료 참조)

Monthly insurance fee *

연 본인부담금 설정 및 장기요양보험 포함 유무에 따른 총 합산 보험료 작성

Salutation *

• Mr.
• Mrs.
• Ms.

First name & Last name *

First

Last

여권과 동일

Korean name

한글 성명

Email *

이메일 주소

Birthdate *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

생년월일

Insurance age *

만 나이

Marital Status *

• Single
• Married

결혼 여부

Occupation *

직업 (영문)

German Tax ID

독일 세금 ID를 발급 받으신 분은 필수로 작성해 주시기 바랍니다.

Address *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

상세주소 및 우편번호

Nationality *

국적

Phone *

휴대폰 번호

First entrance date to Germany *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

독일 입국일

Starting month of insurance cover (mm.yyyy) *

원하시는 보장 개시월 (현 보험사 계약해지 기간에 따라 실 적용일에 차이가 발생할 수 있습니다.)

Current or previous insurance coverage: Name of Insurer / Insurance contract number / Contract period (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) / Country of stay *

현재 또는 독일입국 이후의 적용 건강보험: 보험사명(영문) / 보험계약번호 / 계약기간(dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy) / 거주국가 / (독일 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)

[ Health questions ]

건강상태 질문

1. Height & Weight *

키(cm), 몸무게(kg)

2. Are you under medical treatment or are you suffering from any illness at the moment? *

• Yes.
• No.

현재 치료를 받고 있거나 앓고 있는 질병이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis and period of illness (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy).

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

3. Do you have a physical or mental defect, a chronicle disease, a deformity, an invalidity or a military service injury? *

• Yes.
• No.

신체적 또는 정신적 결함, 만성 질환, 기형, 신체 장애 또는 병역의무 수행에 따른 부상이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis, what kind of a surgery and period of illness (dd.mm.yyyy~dd.mm.yyyy).

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

4. Is a pension paid to you cause of health reason? *

• Yes.
• No.

건강상의 이유로 연금을 지급받고 있습니까?

If yes, please write the state kind of pension, reason, degree of disability(%).

만약 그렇다면, 국가 연금의 종류, 사유, 장애 정도(%)를 기재하십시오.

5. Have you been in hospital, sanatorium or cure center in the past 5 years or/and have you been operated in the past 5 years or was it recommended? *

• Yes.
• No.

지난 5년 동안 병원, 요양원 또는 치료 센터에 입원했거나/또는 지난 5년 동안 수술을 받았거나 추천을 받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

6. Have you had a psychotherapeutically treatment in the past 10 years or was it recommended? *

• Yes.
• No.

지난 10년 동안 심리치료를 받은 적이 있거나 권유를 받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

7. Have medicines been prescribed regularly in the past 3 years? *

• Yes.
• No.

지난 3년 동안 정기적으로 약을 처방받은 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문), 처방된 약(영문), 복용량, 담당의 성명(영문)을 기재하십시오.

8. Has a HIV-infection ever been detected (i.e., aids test)? *

• Yes.
• No.

HIV 감염이 감지된 적이 있습니까? (즉, 에이즈 검사)

9. Have you been treated out-patient in the past 3 years – also control examinations related to pre-existing illnesses - by doctors, dentists or other therapists or is it intended or recommended? *

• Yes.
• No.

귀하는 지난 3년간 의사, 치과의사 또는 기타 치료사로부터 외래 진료(또한 기존 질병과 관련된 검사)를 받은 적이 있습니까? 아니면 의도 되었거나 권장된 적이 있습니까?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

10. Did consequences result from illness, operations or accidents and are after-treatments necessary – including the above-mentioned illness (questions 2~7)? *

• Yes.
• No.

병증 또는 통증이 질병, 수술 또는 사고로 인해 발생했으며, 위에서 언급한 질병(질문 2~7)을 포함하여 사후 치료가 필요한 증상 또는 진단이 있습니까 ?

If yes, please write the diagnosis.

만약 그렇다면, 진단명(영문)을 기재하십시오.

11. Are there any analysis, consultations or treatments regards to unaccomplished desire for children, respectively does a disturbance of fertility exist? *

• Yes.
• No.

불임 또는 난임에 대해 상담, 진단, 치료 받은적이 있습니까?

12. Do you have any visual disturbances? *

• Yes.
• No.

시각 장애가 있습니까?

If yes, please write the diopters (left eye: _____ / right eye: _____ ).

만약 그렇다면, 양측 dioptres 를 기재하십시오.

13. Are any of your teeth missing? (except wisdom teeth or deciduous teeth) *

• Yes. (For each missing tooth, an extra charge of 5,00 EUR on the monthly fee is agreed)
• No.

빠진 치아가 있습니까? (사랑니 또는 유치 제외)

If yes, how many?

만약 그렇다면, 빠진치아의 개수를 기재하십시오. 빠진 치아 1개당 월 5€의 추가 요금이 부과됩니다.

14. Do you have any replaced or crowned teeth and/or are replaced with movable replacement? *

• Yes.
• No.

현재 의치 또는 크라운을 씌웠거나 또는 움직일 수 있는 대체품으로 교체된 치아가 있습니까?

If yes, how many? And how many are older than 10 years?

만약 그렇다면, 해당 치아는 몇개이며, 10년이상 된 치아는 몇개 입니까? (각각 답변)

15. Does a dental malposition exist or is any orthodontic treatment planned or recommended? *

• Yes.
• No.

부정교합이 존재하거나 교정치료가 계획되거나 권장됩니까?

If yes, please submit Cost and cure/orthodontic plan.

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

만약 그렇다면, 비용 및 치료/교정 계획을 첨부하십시오.

16. Is a periodontal disease detected and / or treated within the last 2 years? *

• Yes.
• No.

치주 질환이 지난 2년 이내에 발견 및/또는 치료되었습니까?

If yes, please submit actual periodontal status.

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

만약 그렇다면, 현 치주 상태확인서를 제출하십시오.

17. Name and address of house doctor (if applicable)

주치의의 성명 및 주소 (해당되는 경우)

확인 Checked *

• Please be advised that in case of a wrong given answer the insurer may have the right to decline coverage. If you are not sure that your medical situation whether bring you disadvantage for your health insurance cover or not, please contact us for consulting.

허위 답변의 경우, 보험사가 보장을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다. 귀하의 건강 상태가 건강보험 계약상 불이익을 주는지의 여부가 확실하지 않은 경우, 아래 문의를 남겨주시면 확인해 드리도록 하겠습니다. 문의 작성 시 진단명은 영문으로 작성해 주시기 바랍니다.

Questions

문의사항) 진단명 외, 한국어로 작성 가능합니다.

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