건강보험 신청서 작성 Top Best A | Top Best A+ form

* Freiwillig GKV 임의 공보험 대상자: Brutto 월 5.362,50€ | 연 64.350€ 이상 (2022년도 기준)
Top Best 종합사보험에 보내주신 성원에 힘입어 독일입국일 5년 이후의 대상자분들에게도 Top Best A 상품을 제공해 드릴 수 있게 되었습니다. 성원감사 특약은 100가구로 한정(신청서 접수시각 기준)하여 제공됩니다. 소진 시, 독일입국일 기준 5년 이후의 대상자분들은 기존 Top Best A+가 적용됩니다.
지역에 따라 5년 이내 거주자에 대해서도 관할 외국인청에서 장기요양보험 (Pflegeversicherung | Care insurance) 을 의무사항으로 지정할 수 있습니다. 관할청에서 이를 요구할 경우, 포함하여 계약 요청해 주시기 바랍니다.
Top Best 월 보험료 (장기요양 보험을 포함할 경우, 합산한 월 보험료 작성)
여권과 동일
한글 성명
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생년월일
만 나이
이메일 주소
상세주소 및 우편번호
휴대폰 번호
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신원증명: 여권 파일 첨부
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독일 입국일
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독일에서의 첫 건강보험 계약 개시일
독일 입국일로부터의 건강보험 계약정보 (보험사명, 계약기간 / 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)
현 건강보험 계약만료일자로의 해지절차 진행을 위한 필수정보 (보험사명, 보험계약번호, 계약만료일(dd.mm.yyyy) / 신규 입국자의 경우 "없음" 작성)
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현 건강보험 계약만료일 확인에 어려움이 있으실 경우, 계약서 파일을 업로드 해주시기 바랍니다.
원하시는 Top Best 보장개시월 (현 보험사 계약해지 통보기간에 따라 실 적용에 차이가 발생할 수 있습니다.) * 직장을 변경하시는 경우, 공보험 2개월의 해지 통보기간 없이 직장 변경일로 부터 보험사 변경 적용이 가능합니다.
독일 세금 ID를 발급 받으신 분은 필수로 작성해 주시기 바랍니다.

[ Contract for family members ]

위 작성 내용과 차이가 있는 정보에 대해서는 아래 추가 작성해 주시기 바랍니다. (예. 독일입국일, 건강보험 개시일...)
영문 성명(여권과 동일) / 성별(M/F) / 만 나이 / 생년월일(dd.mm.yyyy) / 독일 세금 ID

[ Payment Methods ]

보험료 납입 방법 (자동이체)
자동이체 (은행명 / IBAN / 예금주 영문성명)
We inform you that there may be a risk of stopping the insurance coverage if you are overdue for more than 2 weeks from the date of automatic debit of monthly insurance premium.
문의사항
본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).